В. о. директора департаменту житлового господарства та інфраструктури 
Львівської міської ради
п. В. Олійнику 
_________________________________
(П.І.П./ назва юридичної особи)
_________________________________
                      (адреса, телефон)
_________________________________
					
Заява

Прошу погодити проведення перепоховання останків   ________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я по-батькові похованого, вказати ким є похований по відношенню до заявника )

з _____________________кладовища у м. Львові 
      (назва поля і кладовища )					

на_________________кладовище у місто (село, селище) 				     .
                    (назва )							     (району, області )

Причина перепоховання останків  ___________________________________________
________________________________________________________________________

Додатки:
1.	___________________________________________________________
2.	___________________________________________________________
3.	___________________________________________________________

Зобов’язання заявника:
1. Організацію перепоховання останків померлого здійснювати за власні кошти. 

Бажаний спосіб отримання результату:

     особисто 		    поштою		           інше		

Заявник
____________________________              __________          ______________________
(для юридичної особи – посада керівника;	(підпис)	      (прізвище, ім’я, по батькові)
фізична особа – підприємець)

“____“____________ 20___ року

М. П.

Даю згоду на обробку своїх персональних даних, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” з первинних джерел (у тому числі паспортні дані, ідентифікаційний код тощо) з метою забезпечення реалізації адміністративно-правових відносин.

«___» ______________ року				________________/__________________   
                 (дата) 						(підпис/прізвище, ініціали)